行伟波 田晓函

 

2018年7月，国务院办公厅印发《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》（以下简称《改革方案》），将医疗卫生领域的财政事权事项明确划分为中央财政事权、中央与地方政府共同财政事权和地方政府财政事权等三类，并指出中央财政事权由中央财政承担支出责任、地方财政事权由地方财政承担支出责任以及中央与地方共同财政事权需区分情况划分支出责任。《改革方案》出台后，各省纷纷跟进，进一步明确本省省级以下医疗卫生财政事权和支出责任划分。但在新冠肺炎疫情防控期间，暴露出医疗卫生领域财政事权和支出责任划分不尽合理的问题，譬如防控初期基层防疫工作量负荷过多、常态化防控阶段流动性人口的医疗保障欠缺以及各级政府医疗卫生财政持续性投入不足等。同时，由于各省医疗卫生领域财政事权划分有较大差异，多数省份仍存在共同事权模糊、事权持续下移等问题，对我国实现“健康中国2030”战略目标构成了挑战。

 

我国医疗卫生领域财政支出及财政事权划分现状

 

（一）医疗卫生财政支出。

 

《中国健康卫生统计年鉴（2020）》显示，我国医疗卫生领域财政支出不断上升，医疗保险补助逐年增长。2019年，医疗卫生支出费用为18016.95亿元，比2007年增长85.67%；医疗卫生支出占财政支出比重也不断增加，达到了7.54%。2018年，我国基本医疗保险的全国覆盖率达到了95%以上。虽然我国居民个人承担的医疗卫生支出费用仍不断增长，但居民个人医疗卫生支出费用占总支出比例却逐年减少。2019年，居民个人医疗卫生费用为18673.87亿元，占全部医疗卫生支出比例从2007年的44.05%下降到2019年的28.36%。

 

在医疗卫生支出中，地方财政承担了主要的支出责任，历年平均占比都在98%以上。2007—2016年，中央财政在医疗卫生方面的支出占比不断下降，从2007年的1.71%下降为2016年的0.69%。为全面推进“健康中国”建设，2017年起中央政府的医疗卫生支出迅速增加，2018年首次超过200亿元，2019年中央政府的医疗卫生支出达到247.72亿元，占医疗卫生总支出的1.49%。

 

此外，我国医疗卫生财政支出还存在明显的区域差异和城乡差异。为了更好地实现基本公共卫生服务均等化，中央近年来持续加大对中西部地区的财政支持，为中西部的省份分担更多的支出责任，中西部地区医疗卫生质量显著提升，医疗卫生水平显著提高，区域差异缩小。2019年，西部地区的每千人口医疗卫生机构床位数甚至高于中部地区和东部地区，医疗资源相对充足。我国城市和农村的医疗卫生发展则仍然存在较大差距，城乡医疗资源严重不均等。2019年，城市每千人口医疗卫生机构床位数约为农村的1.82倍，城市人均卫生支出约为农村的2.42倍。

 

（二）医疗卫生领域财政事权划分。

 

截至2019年底，我国已有26个省级政府发布省以下医疗卫生领域财政事权改革方案，其中21个省级政府在改革方案中对各级政府承担的事权作出规定，部分市级政府也发布与市县政府医疗卫生领域财政事权划分的具体改革方案。无论是中央与省级的方案，还是省级以下的方案，划分医疗卫生领域财政事权都有助于明确各级政府的支出责任，充分发挥地方政府积极性，保障地方医疗卫生建设资金的充足和可持续，提高医疗卫生服务的供给效率和水平，推动医疗卫生政策落地落实，提高医疗卫生事业的建设质量。但目前，我们梳理各省改革方案发现，各省已出台的医疗卫生领域财政事权和支出责任划分存在较大差异。表现在：第一，省以下各级政府的财政事权和支出责任划分详略不同，广东、浙江等省市对于财政事权划分有详细的清单，与之配套的支出责任也有明确比例规定，部分省份仅制定简略的改革方案，事权划分仍十分模糊。第二，对于部分医疗卫生领域的财政事权应列为省级财政事权还是省级与地市共同事权不够明确。第三，各省改革方案中的确定的事权项目数量存在差异。第四，在实际划分医疗卫生领域事权中上级政府处于主导地位，医疗卫生事权和支出责任往往移交至下级政府，基层政府财政压力巨大。

 

新冠肺炎疫情对医疗卫生领域财政事权与支出责任划分的冲击

 

（一）持续性的新冠肺炎疫情对国家财政提出全方位挑战。

 

新冠肺炎疫情不同于以往流行病，因其传播迅速、隐蔽性高、致死率高等特性，给人民生命健康和生产生活带来极大威胁，也给财政提出更大挑战。首先，新冠肺炎疫情的传播具有很大的不确定性，这需要防控政策实时做出调整以兼顾经济发展与疫情控制，因此疫情防控期间的财政支出需要应对这类不确定性，承受经济增长和就业的多方面压力。其次，新冠肺炎病毒不断变异，持续增加新冠肺炎的治疗与防控难度。新变异的病毒传播速度和感染性明显增强，已扩散至多个国家，甚至在未来可能会与人类长期共存，这就使得财政在疫情防控与治疗方面面临长期的压力。最后，我国通过嵌入全球价值链来参与全球分工，受疫情传播影响，世界各国经济都遭遇不同程度的下滑，部分与我国贸易往来频繁的国家疫情仍十分严重，这对我国的进出口造成了严重的影响，我国参与全球分工的恢复最终取决于全球抗疫的进展，因此在财政支出上我国可能要负担起一些国际责任和道义来帮助贸易伙伴。

 

（二）医疗卫生财政支出区域差异明显，疫情导致部分地方财政压力巨大。

 

地方所属医疗卫生机构的建设需由地方财政承担支出责任，导致经济发达地区医疗卫生支出明显高于中西部地区。在新冠肺炎疫情的冲击下，基层防疫的物资和人力都需要持续性的财政支出，特别是东北、河北、新疆等北方地区和西北地区的冬季温度较低，疫情相对活跃，地方财政面临更大的压力。2019年，从医疗卫生机构来看，东部约有38万家，中、西部约有31.2万家、31.5万家；从医疗卫生从业人员来看，东部平均每千人拥有卫生技术人员数量为7.6人，而中、西部分别为6.6和7.4人，东部医院人员数约为342万人，而中、西部分别约为222万人和214万人。从医疗机构和医疗人员配比来看，潜在重大疫情区域的地方政府面临更大的支出责任。

 

（三）疫情下人员流动导致医疗保险保障难度加大。

 

由于各地区医疗保险体制不同，大部分的异地就医人员仅能报销住院及急诊费用，普通门诊则需要自费，地区间缺乏医疗卫生经费协调机制，居民异地就医费用成本高。另外，我国的城乡二元医疗保障制度也一直存在弊端，如管理权限的分割导致农村居民城市就医报销费用难以计算等问题。在区域、城乡双重差异下，新冠肺炎疫情期间农民工返乡与进城复工都面临如何选择医疗保险的问题，以及后续的病毒检测费用、隔离费用和疫苗接种费用如何支付与报销等问题。

 

（四）突发疫情需要全国范围内的资源协调。

 

由于新冠肺炎病毒具有传播范围广、传播速度快、防控难度高等特点，疫情防控对地方政府提出了更高的要求，但已超过地方政府的资源和能力范围，需要中央政府的纵向嵌入与地方政府间的横向协调。例如，全国各地区医疗资源的配置不合理，医疗卫生机构和医疗技术人员多集中于东部以及大城市，疫情爆发时中西部地区需从其他地方借调大量医护人员和医疗资源。因此，需要在应对疫情的过程中不断摸索和改革，以设计符合各地实际情况的最优卫生财政分权。

 

完善医疗卫生领域财政事权和支出责任划分的改革建议

 

（一）对疫情防控应急管理可适度加强中央财政事权。

 

由于疫情防控关系到全体居民的身体健康与生命安全，疫情发生时医疗卫生财政事权应适度上移，强化中央统筹资源的职能，从而确保疫情防控的连贯性，保障居民公平享受公共医疗卫生资源。第一，对于全国性或跨区域的公共卫生服务，中央更便于统筹全国医疗资源，尽管地方政府提供医疗卫生服务更有效率，但各地方根据实际情况制定的政策存在较大差异使其互不相容，不利于国家医疗卫生资源的统一。因此，属于中央与地方共同财政事权的事务，由中央统一制定国家基础标准或提出原则要求，在全国各地区进一步推广。第二，欠发达地区医疗配套设施落后、医疗从业人员短缺，疫情冲击之下，医疗卫生财政压力陡增，因此，中央应承担更多的事权责任，帮助当地建立完善的医疗卫生体系。第三，疫情进入常态化防控之后，疫情呈现局部发生以及零星散发，而部分地方财政存在共同财政事权分工不明确的问题，适当加强中央财政事权，可以暂时性补足部分地区事权划分模糊的短板，提高医疗资源的配置效率。

 

（二）注重上级政府的纵向嵌入与地方政府间的横向协调。

 

对于突发重大公共卫生事件，涉及财政事权领域较多，与之相对应的财政资金调用涉及区域、层级也增多，因此需要调整医疗卫生领域财政事权，在特殊时期加强中央与地方的纵向合作以及地方政府间的横向协调。一是中央政府、省级政府、市县政府之间的纵向合作，中央政府通过领导整体防控工作优化资源配置，地方政府通过限制人员流动等控制疫情蔓延，中央政府牵头与省级政府一同对流行病追踪、病例信息共享、抗疫物资发放、疫苗研发等建立紧急筹资机制和危机管理体制。二是各级政府之间的横向协调，如完善医疗资源的紧急调动，减轻疫情发生地的物资压力。

 

（三）医疗卫生财政事权划分应切实落实明晰化、制度化。

 

为从根本上解决部分地方政府事权划分模糊导致的事权下移以及各级政府相互推诿问题，应当对医疗卫生财政事权进行具体划分，明确事权类目、履职主体、医疗服务标准，并形成制度约束。一是各级省政府需对标中央要求，根据省内医疗卫生实际情况，对医疗卫生财政事权进行精确梳理并确定各项事权的范围以及层级，为财政事权的具体划分明确目标。二是对财政事权在省、市、县三级政府之间进行明确划分，形成各级政府卫生事权清单，明确各级政府卫生事权清单，从而充分调动和保护市县政府的主动性和积极性。三是充分考虑省内区域间医疗卫生水平的差异，并综合当地经济发展水平和财政收支，在高于国家基础标准之上制定符合各个地区现实状况的医疗服务标准，从而为监督检查设立明确标准。

 

（四）医疗卫生财政支出责任与事权划分相适应。

 

在对财政事权做出明晰划分之后，支出责任要与事权相匹配，即相关事权最终执行环节落在哪一级政府上，哪一级政府承担支出责任。对于共同事权的，省级政府应根据地区现实状况明确规定共同事权范围，以明确比例确定属于共同事权的支出责任，各级政府承担相应的支出责任，并对于省内经济较为落后地区进行分类分档补助，注重基层医疗服务的推进，培养更多基层医务人员，增加农村公共卫生应急预算安排。与此同时，建立与之相对应的问责机制，对于推诿责任，一味将事权移交基层的行为要按照相应的法律法规予以惩处。

 

（五）完善地区间医疗卫生资源配置。

 

新冠肺炎疫情防控暴露了我国医疗资源短缺且分配不均匀、医疗卫生财政支出区域差异明显、医疗卫生机构及医疗专业技术人员缺乏等问题。一是解决医疗资源短缺问题。优化社会办医政策环境，用医疗卫生财政资金带动社会资金进入，即进一步放宽中外合资、合作办医条件，利用外资补足医院资金短缺的短板，充分发挥外资的技术溢出效应。二是减少医疗卫生财政支出区域差异。优先支持兴建非营利性医疗机构，建立与各地区人口结构相对应的公立医院和卫生机构体系。三是加强基层医疗卫生机构服务能力建设。完善可分级诊疗制度，提高对常见病、多发病和慢性病的诊治能力，减轻居民看病负担，保障居民看病需求。

 

（作者单位：对外经济贸易大学国际经济贸易学院）